Informacije

21.3: Virusne infekcije kože i očiju - Biologija

21.3: Virusne infekcije kože i očiju - Biologija


We are searching data for your request:

Forums and discussions:
Manuals and reference books:
Data from registers:
Wait the end of the search in all databases.
Upon completion, a link will appear to access the found materials.

Ciljevi učenja

  • Odredite najčešće viruse povezane s infekcijama kože i očiju
  • Uporedite glavne karakteristike specifičnih virusnih bolesti koje pogađaju kožu i oči

Donedavno se smatralo da se normalna mikrobiota tijela sastoji prvenstveno od bakterija i nekih gljivica. Međutim, osim bakterija, kožu koloniziraju virusi, a nedavne studije sugeriraju da Papillomaviridae, Polyomaviridae i Circoviridae također doprinose normalnoj mikrobioti kože. Međutim, neki virusi povezani s kožom su patogeni i ovi virusi mogu uzrokovati bolesti sa širokim spektrom oblika.

Brojne vrste virusnih infekcija uzrokuju osip ili lezije na koži; međutim, u mnogim slučajevima ova kožna stanja su posljedica infekcija koje potječu iz drugih tjelesnih sistema. U ovom poglavlju ograničit ćemo raspravu na virusne kožne infekcije koje kožu koriste kao ulazni portal. U kasnijim poglavljima raspravljat će se o virusnim infekcijama kao što su vodene kozice, ospice i rubeola - bolesti koje uzrokuju kožne osipe, ali upadaju u tijelo putem ulaznih portala, a ne samo kroz kožu.

Papilomi

Papilomi (bradavice) su izraz uobičajenih kožnih infekcija uzrokovanih humanim papiloma virusom (HPV) i prenose se direktnim kontaktom. Postoji mnogo tipova HPV-a i oni dovode do različitih oblika, kao što su obične bradavice, plantarne bradavice, ravne bradavice i filiformne bradavice. HPV također može uzrokovati spolno prenosive genitalne bradavice, o čemu će biti riječi u Infekcijama urogenitalnog sistema. Vakcinacija je dostupna za neke sojeve HPV-a.

Obične bradavice imaju tendenciju da se razvijaju na prstima, stražnjim stranama ruku i oko noktiju na područjima sa slomljenom kožom. Nasuprot tome, plantarne bradavice (koje se nazivaju i bradavice na stopalu) razvijaju se na tabanima i mogu rasti prema unutra, uzrokujući bol i pritisak tokom hodanja. Ravne bradavice mogu se razviti bilo gdje na tijelu, često su brojne i relativno su glatke i male u usporedbi s drugim vrstama bradavica. Filiformne bradavice su dugačke bradavice u obliku niti koje brzo rastu.

U nekim slučajevima, imunološki sistem može biti dovoljno jak da spriječi nastanak bradavica ili da iskorijeni ustanovljene bradavice. Međutim, tipično je potrebno liječenje ustaljenih bradavica. Postoji mnogo dostupnih tretmana za bradavice, a njihova učinkovitost varira. Obične bradavice se mogu zamrznuti tekućim dušikom. Lokalna primjena salicilne kiseline također može biti efikasna. Ostale opcije su elektrohirurgija (spaljivanje), kiretaža (rezanje), ekscizija, farbanje kantaridinom (koji uzrokuje da bradavica odumre kako bi se lakše odstranila), laserski tretmani, tretman bleomicinom, hemijski piling i imunoterapija (Slika ( PageIndex{1})).

Oralni herpes

Još jedan uobičajen virus kože je virus herpes simpleksa (HSV). HSV je povijesno podijeljen u dvije vrste, HSV-1 i HSV-2. HSV-1 se obično prenosi direktnim oralnim kontaktom između pojedinaca i obično je povezan s oralnim herpesom. HSV-2 se obično prenosi spolno i tipično je povezan s genitalnim herpesom. Međutim, i HSV-1 i HSV-2 mogu inficirati bilo koju sluznicu, a učestalost genitalnog HSV-1 i oralnog HSV-2 infekcije raste posljednjih godina. U ovom poglavlju ćemo našu raspravu ograničiti na infekcije uzrokovane HSV-1; HSV-2 i genitalni herpes će se raspravljati u Infekcijama urogenitalnog sistema.

Infekcija HSV-1 obično se manifestira kao čireve ili mjehurići groznice, obično na usnama ili oko njih (slika ( PageIndex {2} )). HSV-1 je vrlo zarazan, a neke studije sugeriraju da je do 65% američke populacije zaraženo; međutim, mnoge zaražene osobe su asimptomatske.1 Štaviše, virus može biti latentan dugi period, zadržavajući se u ganglijima trigeminalnog živca između ponavljajućih napada simptoma. Ponavljanje može biti izazvano stresom ili uslovima okoline (sistemski ili koji utiču na kožu). Kad su prisutne lezije, mogu nastati mjehurići, otvoriti se i pojaviti koru. Virus se može širiti direktnim kontaktom, čak i kada je pacijent asimptomatski.

Dok su usne, usta i lice najčešće mjesto infekcije HSV-1, lezije se mogu proširiti na druga područja tijela. Rvači i drugi sportaši koji se bave kontaktnim sportovima mogu razviti lezije na vratu, ramenima i trupu. Ovo stanje se često naziva herpes gladiatorum. Lezije herpesa koje se razviju na prstima često se nazivaju herpetični whitlow.

HSV-1 infekcije se obično dijagnosticiraju na osnovu njihovog izgleda, iako laboratorijska ispitivanja mogu potvrditi dijagnozu. Ne postoji lijek, ali se antivirusni lijekovi kao što su aciklovir, penciklovir, famciklovir i valaciklovir koriste za smanjenje simptoma i rizika od prijenosa. Lokalni lijekovi, kao što su kreme sa n-dokosanol i penciklovir, također se mogu koristiti za smanjenje simptoma poput svrbeža, peckanja i trnjenja.

Vježba ( PageIndex {1} )

Koje su najčešće lokacije za pojavu herpetičnih lezija?

Roseola i peta bolest

Virusne bolesti rozeola i peta bolest su donekle slične po izgledu, ali su uzrokovane različitim virusima. Roseola, koja se ponekad naziva roseola infantum ili exanthem subitum („iznenadni osip“), je blaga virusna infekcija obično uzrokovana ljudskim herpesvirusom-6 (HHV-6), a povremeno i HHV-7. Prenosi se direktnim kontaktom sa slinom ili respiratornim sekretima zaražene osobe, često kapljicama aerosola. Roseola je vrlo česta kod djece, sa simptomima uključujući curenje iz nosa, grlobolju i kašalj, zajedno s (ili nakon toga) visokom temperaturom (39,4 ºC). Otprilike tri do pet dana nakon smirivanja groznice, osip se može početi pojavljivati ​​na prsima i trbuhu. Osip, koji ne uzrokuje nelagodu, u početku stvara karakteristične ravne mrlje ili čvrste i blago podignute papule; neke makule ili papule mogu biti okružene bijelim prstenom. Osip se na kraju može proširiti na vrat i ruke, a ponekad se nastavlja širiti na lice i noge. Dijagnoza se općenito postavlja na temelju promatranja simptoma. Međutim, moguće je izvršiti serološke pretrage kako bi se potvrdila dijagnoza. Iako se može preporučiti liječenje radi suzbijanja povišene temperature, bolest se obično povlači bez liječenja u roku od tjedan dana nakon što se groznica razvije. Za osobe s posebnim rizikom, poput imunokompromitiranih, može se koristiti antivirusni lijek ganciklovir.

Peta bolest (poznata i kao erythema infectiosum) je još jedna uobičajena, visoko zarazna bolest koja uzrokuje izrazit osip koji je kritičan za postavljanje dijagnoze. Petu bolest uzrokuje parvovirus B19, a prenosi se kontaktom sa respiratornim sekretom zaražene osobe. Infekcija je češća kod djece nego kod odraslih. Dok će otprilike 20% pojedinaca biti asimptomatski tokom infekcije,2 drugi će pokazivati ​​simptome slične prehladi (glavobolja, groznica i uznemiren želudac) u ranim fazama kada je bolest najzaraznija. Nekoliko dana kasnije, pojavljuje se izrazit crveni osip na licu, koji se često naziva osip po „šamaranom obrazu“ (slika (PageIndex{3})). U roku od nekoliko dana može se pojaviti drugi osip na rukama, nogama, grudima, leđima ili stražnjici. Osip može doći i nestati nekoliko sedmica, ali obično nestane u roku od sedam do dvadeset i jednog dana, postepeno postaje čipkast kako se povlači.

Kod djece, bolest se obično povlači sama od sebe bez medicinskog tretmana osim ublažavanja simptoma po potrebi. Odrasli mogu osjetiti različite, a možda i ozbiljnije simptome. Mnogi odrasli s petom bolešću ne razviju osip, ali mogu osjetiti bol u zglobovima i oticanje koje traje nekoliko tjedana ili mjeseci. Imunokompromitirane osobe mogu razviti tešku anemiju i možda će im trebati transfuzija krvi ili injekcije imunoglobulina. Iako je osip najvažnija komponenta dijagnoze (posebno kod djece), simptomi pete bolesti nisu uvijek dosljedni. Za potvrdu se mogu provesti serološka ispitivanja.

Vježba (PageIndex{2})

Identificirajte barem jednu sličnost i jednu razliku između roseole i pete bolesti.

Virusni konjuktivitis

Poput bakterijskog konjunktivitisa, virusne infekcije oka mogu uzrokovati upalu konjunktive i iscjedak iz oka. Međutim, virusni konjunktivitis ima tendenciju da proizvodi iscjedak koji je vodenastiji od gustog iscjetka povezanog s bakterijskim konjunktivitisom. Infekcija je zarazna i lako se može proširiti s jednog oka na drugo ili na druge osobe kontaktom s iscjetkom iz očiju.

Virusni konjunktivitis obično je povezan s prehladom uzrokovanom adenovirusima; međutim, drugi virusi također mogu uzrokovati konjunktivitis. Ako je uzročnik neizvjestan, može se testirati iscjedak iz oka kako bi se pomoglo u dijagnozi. Liječenje virusnog konjunktivitisa antibioticima je neučinkovito, a simptomi se obično povlače bez liječenja u roku od tjedan ili dvije.

Herpes keratitis

Herpes infekcije uzrokovane HSV-1 ponekad se mogu proširiti na oko s drugih dijelova tijela, što može rezultirati keratokonjunktivitisom. Ovo stanje, općenito nazvano herpes keratitis ili herpetični keratitis, utječe na konjunktivu i rožnicu, uzrokujući iritaciju, višak suza i osjetljivost na svjetlo. Na kraju se mogu pojaviti duboke lezije na rožnici, što dovodi do sljepoće. Budući da keratitis može imati brojne uzroke, potrebno je laboratorijsko testiranje da bi se potvrdila dijagnoza kada se sumnja na HSV-1; kada se to potvrdi, mogu se propisati antivirusni lijekovi.

VIRUSNE INFEKCIJE KOŽE I OČIJA

Brojni virusi mogu uzrokovati infekcije direktnim kontaktom s kožom i očima, uzrokujući znakove i simptome u rasponu od osipa i lezija do bradavica i konjuktivitisa. Sve ove virusne bolesti su zarazne, a dok su neke češće kod djece (peta bolest i roseola), druge su prisutne kod ljudi svih dobi (oralni herpes, virusni konjunktivitis, papilomi). Općenito, najbolji način prevencije je izbjegavanje kontakta sa zaraženim pojedincima. Za liječenje mogu biti potrebni antivirusni lijekovi; međutim, nekoliko ovih stanja je blago i obično se rješava bez liječenja. Slika (PageIndex{4}) sumira karakteristike nekih uobičajenih virusnih infekcija kože i očiju.

Ključni koncepti i sažetak

  • Papilomi (bradavice) uzrokuju humani papiloma virusi.
  • Herpes simplex virus (posebno HSV-1) uglavnom uzrokuje oralni herpes, ali se lezije mogu pojaviti na drugim dijelovima kože i sluzokože.
  • Roseola i peta bolest su česte virusne bolesti koje uzrokuju osip na koži; roseola je uzrokovana HHV-6 i HHV-7, dok je peta bolest uzrokovana parvovirusom 19.
  • Virusni konjunktivitis često uzrokuju adenovirusi i mogu biti povezani s prehladom. Herpes keratitis uzrokuju herpesvirusi koji se šire na oko.

Fusnote

  1. 1 Wald, A., i Corey, L. “Postojanost u populaciji: epidemiologija, prijenos.” U: A. Arvin, G. Campadelli-Fiume, E. Mocarski i dr. Humani herpesvirusi: biologija, terapija i imunoprofilaksa. Cambridge: Cambridge University Press, 2007. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK47447/. Pristupljeno 14. septembra 2016.
  2. 2 Centra za kontrolu i prevenciju bolesti. "Peta bolest." http://www.cdc.gov/parvovirusb19/fifth-disease.html. Pristupljeno 14. septembra 2016.

Contributor

  • Nina Parker, (Sveučilište Shenandoah), Mark Schneegurt (Državno sveučilište Wichita), Anh-Hue Thi Tu (Jugozapadno državno sveučilište Georgia), Philip Lister (Koledž zajednice u Novom Meksiku) i Brian M. Forster (Sveučilište Saint Joseph) s mnogim autori doprinosa. Originalni sadržaj putem Openstaxa (CC BY 4.0; pristup besplatan na https://openstax.org/books/microbiology/pages/1-introduction)


Šta se podrazumijeva pod infekcijom kože?

Koža je najvažniji i najveći organ našeg tijela. Glavna funkcija kože je da zaštiti tijelo od infekcija. U određenim slučajevima koža postaje inficirana. Postoji nekoliko razloga za infekcije kože. Uzrokuje ga širok spektar klica, a simptomi infekcije se razlikuju od lakših do ozbiljnih. Moguće je liječiti manje infekcije kože uzimanjem lijekova bez recepta, kao i kućnih lijekova. No, za neke ozbiljne infekcije potrebna je hitna medicinska pomoć.


Biologija infekcije virusom Zika u stanicama ljudske kože

Zika virus (ZIKV) je novi arbovirus iz porodice Flaviviridae, koji uključuje dengu, zapadni Nil, žutu groznicu i viruse japanskog encefalitisa, koji uzrokuje bolest koju prenose komarci, prenosi rod Aedes, s nedavnim epidemijama u južnom Pacifiku. Ovdje ispitujemo važnost ljudske kože u ulasku ZIKV -a i njen doprinos indukciji antivirusnih imunoloških odgovora. Pokazali smo da su ljudski dermalni fibroblasti, epidermalni keratinociti i nezrele dendritične ćelije permisivne za najnoviji izolat ZIKV, odgovoran za epidemiju u Francuskoj Polineziji. Nekoliko faktora ulaska i/ili adhezije, uključujući DC-SIGN, AXL, Tyro3 i, u manjoj mjeri, TIM-1, dozvolili su ulazak ZIKV-a, sa glavnom ulogom za TAM receptor AXL. Dopuštenost ZIKV -a fibroblasta ljudske kože potvrđena je upotrebom neutralizirajućeg antitijela i specifičnim utišavanjem RNK. ZIKV je inducirao transkripciju Toll-like receptora 3 (TLR3), RIG-I i MDA5, kao i nekoliko interferonom stimulisanih gena, uključujući OAS2, ISG15 i MX1, koje karakteriše snažno pojačana ekspresija gena za beta interferon. Utvrđeno je da je ZIKV osjetljiv na antivirusne učinke interferona tipa I i tipa II. Konačno, infekcija fibroblasta kože rezultirala je stvaranjem autofagosoma, čije je prisustvo bilo povezano sa pojačanom replikacijom virusa, što je pokazano upotrebom Torina 1, hemijskog induktora autofagije, i specifičnog inhibitora autofagije 3-metiladenina. Ovdje predstavljeni rezultati omogućavaju nam da steknemo daljnji uvid u biologiju ZIKV-a i da osmislimo strategije koje imaju za cilj da ometamo patologiju uzrokovanu ovim flavivirusom u nastajanju.

Važnost: Zika virus (ZIKV) je arbovirus koji pripada porodici Flaviviridae. Vektorski posredovani prijenos ZIKV-a započinje kada ženka komaraca Aedes koja se hrani krvlju ubrizgava virus u kožu domaćina sisara, nakon čega slijedi infekcija permisivnih stanica putem specifičnih receptora. Zaista, imunološke stanice kože, uključujući dermalne fibroblaste, epidermalne keratinocite i nezrele dendritične stanice, otkrivene su kao dopuštene za infekciju ZIKV -om. Rezultati također pokazuju važnu ulogu za fosfatidilserinski receptor AXL kao receptor za ulazak ZIKV -a i za staničnu autofagiju u pojačavanju replikacije ZIKV -a u dopuštenim stanicama. Replikacija ZIKV -a dovodi do aktivacije antivirusnog urođenog imunološkog odgovora i proizvodnje interferona tipa I u zaraženim stanicama. Uzeti zajedno, ovi rezultati pružaju prve opće uvide u interakciju između ZIKV -a i njegovog domaćina sisavaca.

Autorska prava © 2015, Američko društvo za mikrobiologiju. Sva prava zadržana.

Figure

Primarni ljudski fibroblasti su osjetljivi...

Primarni humani fibroblasti su osjetljivi na ZIKV. (A) Primarni fibroblasti zaraženi ZIKV -om ...

ZIKV inficira ljudske keratinocite i ...

ZIKV inficira ljudske keratinocite i izaziva morfološke promjene u uzorcima biopsije ljudske kože.…

Dendritske ćelije su permisivne za…

Dendritske ćelije su permisivne za ZIKV i DENV. Ljudske nezrele dendritičke ćelije bile su ...

Ulazni receptori uključeni u ZIKV ...

Ulazni receptori uključeni u ZIKV infekciju. (A) Profili ekspresije ćelija HEK293T stabilno ...

Učešće AXL i TIM-1…

Učešće AXL i TIM-1 u ZIKV infekciji A549 ćelija. (A) Ćelija…

Izražavanje AXL dozvola ZIKV…

Ekspresija AXL -a dopušta ZIKV infekciju kožnih fibroblasta. (A) Ekspresija ćelijske površine…

ZIKV izaziva urođeni antivirusni ...

ZIKV izaziva urođeni antivirusni odgovor u primarnim fibroblastima ljudske kože. (A) Primarni…

Efekti utišavanja PRR-a na…

Učinci utišavanja PRR -a na replikaciju ZIKV -a i ekspresiju IFN -a. (A do D)…

IFN inhibiraju ZIKV infekciju. Primarni…

IFN inhibiraju ZIKV infekciju. Primarni kožni fibroblasti prethodno su tretirani različitim koncentracijama…

Elektronsko mikroskopsko snimanje ZIKV-inficiranih…

Elektronsko mikroskopsko snimanje primarnih fibroblasta inficiranih ZIKV-om. (A) Membranske vezikule veličine između ...

ZIKV izaziva autofagiju kod zaraženih ...

ZIKV izaziva autofagiju u inficiranim kožnim fibroblastima. (A) Vizualizacija formiranja autofagosoma pomoću…


22.3. Virusne infekcije respiratornog trakta

Virusi su najčešći uzročnici infekcija respiratornog trakta. Za razliku od bakterijskih patogena, imamo malo učinkovitih terapija za borbu protiv virusnih respiratornih infekcija. Na sreću, mnoge od ovih bolesti su blage i samoograničavajuće. Nekoliko respiratornih infekcija manifestuju svoje primarne simptome na drugim mjestima u tijelu.

Obična prehlada

Prehlada je generički naziv za razne blage virusne infekcije nosne šupljine. Poznato je da više od 200 različitih virusa izaziva prehladu. Najčešće grupe virusa prehlade uključuju rinovirus, koronavirus i adenovirus. Ove infekcije su široko rasprostranjene u ljudskoj populaciji i prenose se direktnim kontaktom i kapljičnim prijenosom. Kašljanjem i kihanjem efikasno nastaju zarazni aerosoli, a poznato je da rinovirusi opstaju na površinama okoliša i do sedmicu dana. 17

Virusni kontakt sa nosnom sluznicom ili očima može dovesti do infekcije. Rinovirusi se najbolje razmnožavaju između 33 °C (91,4 °F) i 35 °C (95 °F), nešto ispod normalne tjelesne temperature (37 °C [98,6 °F]). Kao posljedica toga, oni imaju tendenciju da inficiraju hladnija tkiva nosnih šupljina. Prehlade su obilježene iritacijom sluznice koja dovodi do upalnog odgovora. Ovo proizvodi uobičajene znakove i simptome kao što su višak nazalnih sekreta iz nosa (curenje iz nosa), začepljenje, grlobolja, kašalj i kihanje. Odsustvo visoke temperature obično se koristi za razlikovanje obične prehlade od drugih virusnih infekcija, poput gripe. Neke prehlade mogu napredovati i uzrokovati otitis media, faringitis ili laringitis, a pacijenti mogu osjetiti i glavobolje i bolove u tijelu. Bolest je, međutim, samoograničavajuća i obično nestaje u roku od 1-2 sedmice.

Ne postoje učinkoviti antivirusni tretmani za prehladu i antibakterijske lijekove ne treba propisivati ​​osim ako nisu utvrđene sekundarne bakterijske infekcije. Mnogi virusi koji uzrokuju prehladu su srodni, pa se imunitet razvija tokom života. S obzirom na broj virusa koji uzrokuju prehladu, pojedinci nikada neće razviti imunitet na sve uzroke prehlade.

Provjerite svoje razumijevanje

Clinical Focus

3. dio

Budući da se liječenje antibioticima pokazalo nedjelotvornim, Johnov doktor sumnja da bi virusni ili gljivični patogen mogao biti krivac za Johnov slučaj upale pluća. Druga mogućnost je da bi John mogao imati bakterijsku infekciju rezistentnu na antibiotike koja će zahtijevati drugačiji antibiotik ili kombinaciju antibiotika da se očisti.

Oba RIDT testa su bila negativna na tip A i tip B gripa. Međutim, dijagnostička laboratorija je identificirala izolat sputuma kao Legionella pneumophila. Ljekar je naredio pretrage Johnovog urina, a drugi dan nakon prijema rezultati imunološkog testa enzima (EIA) bili su pozitivni na Legionella antigen. Johnov liječnik dodao je levofloksacin svojoj antibiotskoj terapiji i nastavio ga nadzirati. Doktor je takođe počeo da pita Johna gde je bio u poslednjih 10 do 14 dana.

  • Da li negativni RIDT rezultati apsolutno isključuju virus influence kao etiološki uzročnik? Zašto ili zašto ne?
  • Kakva je Johnova prognoza?

Skočite na sljedeći okvir kliničkog fokusa. Vratite se na prethodni okvir Clinical Focus.

Gripa

Uobičajeno poznata kao gripa, gripa je uobičajena virusna bolest uzrokovana ortomiksovirusom koja prvenstveno pogađa gornje respiratorne puteve, ali se može proširiti i na donje respiratorne puteve. Gripa je rasprostranjena širom svijeta i uzrokuje 3.000-50.000 smrtnih slučajeva svake godine u Sjedinjenim Državama. Godišnja stopa mortaliteta može uvelike varirati ovisno o virulenciji soja(ova) odgovornih za sezonske epidemije. 18

Infekcije gripe najčešće se karakteriziraju groznicom, zimicom i bolovima u tijelu. Nakon toga slijede simptomi slični prehladi koji mogu trajati tjedan dana ili više. Tabela 22.2 upoređuje znakove i simptome gripe i obične prehlade.

Poređenje prehlade i gripe
Znak/Simptom Prehlada Gripa
Vrućica Nisko (37,2 ° C [99 ° F]) Visoko (39 ° C [102,2 ° F])
Glavobolja Često Često
Bolovi Blago Ozbiljno
Umor Lagano Ozbiljno
Nazalna kongestija Često Rijetko
Kihanje Često Rijetko

Općenito, gripa se samoograničava. Međutim, ozbiljni slučajevi mogu dovesti do upale pluća i drugih komplikacija koje mogu biti fatalne. Takvi slučajevi su češći kod vrlo mladih i starijih osoba, međutim, određeni sojevi virusa gripe (poput varijante 1918–1919 o kojoj se govori kasnije u ovom poglavlju) su smrtonosniji za mlade nego za vrlo mlade ili stare. Vjeruje se da sojevi koji utječu na mlade odrasle osobe uključuju citokinsku oluju - pozitivnu povratnu spregu koja nastaje između proizvodnje citokina i leukocita. Ova citokinska oluja proizvodi akutni upalni odgovor koji dovodi do brzog nakupljanja tekućine u plućima, što kulminira plućnom insuficijencijom. U takvim slučajevima, sposobnost jačanja imunološkog odgovora zapravo je štetna za pacijenta. Vrlo mladi i vrlo stari su manje podložni ovom efektu jer je njihov imunološki sistem manje robustan.

Komplikacija gripe koja se javlja prvenstveno kod djece i tinejdžera je Reyeov sindrom. Ova posljedica uzrokuje oticanje jetre i mozga i može napredovati do neuroloških oštećenja, kome ili smrti. Reyeov sindrom može pratiti druge virusne infekcije, poput vodenih kozica, a povezan je s upotrebom aspirina. Iz tog razloga, CDC i druge agencije preporučuju da se aspirin i proizvodi koji sadrže aspirin nikada ne koriste za liječenje virusnih bolesti kod djece mlađe od 19 godina. 19

Virus influence se prvenstveno prenosi direktnim kontaktom i udisanjem aerosola. RNK genom ovog virusa postoji kao sedam ili osam segmenata, svaki je obložen ribonukleoproteinom i kodira jedan ili dva specifična virusna proteina. Virus gripa je okružen omotačem lipidne membrane, a dva glavna antigena virusa gripa su šiljasti proteini hemaglutinin (H) i neuraminidaza (N), kao što je prikazano na slici 22.17. Ovi proteini sa šiljcima igraju važnu ulogu u virusnom infektivnom ciklusu.

Nakon udisanja, virus influence koristi protein hemaglutinin za vezanje na receptore sijalinske kiseline na epitelnim stanicama domaćina. To olakšava endocitozu virusne čestice. Kad uđe u ćeliju domaćina, virusna RNA negativnog lanca replicira se virusnom RNA polimerazom kako bi nastala mRNA, koju domaćin prevodi za proizvodnju virusnih proteina. Dodatni molekuli virusne RNK se prepisuju kako bi proizveli virusnu genomsku RNK, koja se sastaje s virusnim proteinima i tvori zrele virione. Oslobađanje viriona iz stanice domaćina olakšava virusna neuraminidaza, koja cijepa receptore sijalinske kiseline kako bi omogućila potomcima da izađu iz njih iz pupoljka iz zaražene stanice.

Postoje tri genetski srodna virusa gripe, nazvana A, B i C. Virusi gripa A imaju različite podtipove na osnovu strukture njihovih proteina hemaglutinina i neuraminidaze. Trenutno postoji 18 poznatih podtipova hemaglutinina i 11 poznatih podtipova neuraminidaze. Virusi gripe serološki su okarakterizirani tipom H i N proteina koje posjeduju. Od gotovo 200 različitih kombinacija H i N, samo je nekoliko, poput soja H1N1, povezano s ljudskom bolešću. Virusi influence A, B i C čine tri od pet glavnih grupa ortomiksovirusa. Razlike između tri vrste gripa sažete su u Tabeli 22.3. Najvirulentnija grupa su virusi influence A, koji svake godine izazivaju sezonske pandemije gripe. Virus gripe A može zaraziti razne životinje, uključujući svinje, konje, svinje, pa čak i kitove i delfine. Virus influence B manje je virulentan i ponekad je povezan s epidemijama. Virus gripe C općenito proizvodi najblaže simptome bolesti i rijetko je povezan s epidemijama. Ni virus influence B ni virus gripa C nemaju značajne rezervoare za životinje.

Tri glavne grupe virusa gripe
Virus gripa A Virus gripa B Virus gripa C
Ozbiljnost Ozbiljno Umjereno Blago
Rezervoar za životinje Da Ne Ne
Segmenti genoma 8 8 7
Širenje stanovništva Epidemija i pandemija Epidemija Sporadično
Antigenska varijacija Pomak/pomak Drift Drift

Infekcije virusom gripe izazivaju jak imuni odgovor, posebno na protein hemaglutinin, koji bi zaštitio pojedinca ako bi se susreo sa istim virusom. Nažalost, antigena svojstva virusa se mijenjaju relativno brzo, tako da se razvijaju novi sojevi koje imuni sistem koji je ranije bio izazvan virusom gripe ne može prepoznati. Kad virus gripe dobije novi tip hemaglutinina ili neuraminidaze, može izbjeći imunološki odgovor domaćina i uspješno se prenijeti, što često dovodi do epidemije.

Postoje dva mehanizma pomoću kojih može doći do ovih evolutivnih promjena. Mehanizmi pomaka antigena i antigenog pomaka za virus influence opisani su u Faktorima virulencije bakterijskih i virusnih patogena. Od ova dva genetska procesa, virusi proizvedeni antigenskim pomakom imaju potencijal biti izuzetno virulentni jer nije vjerojatno da će pojedinci prethodno zaraženi drugim sojevima proizvesti bilo kakav zaštitni imunološki odgovor na ove nove varijante.

Najsmrtonosnija pandemija influence u zabilježenoj istoriji dogodila se od 1918. do 1919. godine. Pred kraj Prvog svjetskog rata smatra se da je antigenska promjena koja uključuje rekombinaciju ptičjih i ljudskih virusa proizvela novi virus H1N1. Ovaj soj se brzo proširio svijetom i obično se tvrdi da je ubio čak 40 do 50 miliona ljudi - što je dvostruko više od broja ubijenih u ratu. Iako se naziva španska gripa, smatra se da ova bolest potiče iz Sjedinjenih Država. Bez obzira na izvor, uslovi Prvog svjetskog rata uvelike su doprinijeli širenju ove bolesti. Gužva, loši sanitarni uslovi i brza mobilizacija velikog broja osoblja i životinja olakšali su širenje novog virusa nakon što se pojavio.

Nekoliko najvažnijih pandemija gripa modernog doba povezano je s antigenim pomacima. Neki od njih su sažeti u Tabeli 22.4.

Istorijske epidemije gripe 20 21 22
Godine Uobičajeno ime Serotip Procijenjeni broj smrtnih slučajeva
1918–1919 španski grip H1N1 20,000,000–40,000,000
1957–1958 Azijski grip N2N2 1,000,000–2,000,000
1968–1969 Hongkonška gripa H3N2 1,000,000–3,000,000
2009–2010 Svinjska gripa H1N1/09 152,000–575,000

Laboratorijska dijagnoza gripa se obično izvodi pomoću različitih RIDT-ova. Ove testove inokulira osoblje na licu mjesta i daju rezultate u roku od 15-20 minuta. Nažalost, ovi testovi imaju promjenjivu osjetljivost i obično daju lažno negativne rezultate. Ostali testovi uključuju hemaglutinaciju eritrocita (zbog djelovanja hemaglutinina) ili fiksaciju komplementa. Antitela pacijenta u serumu protiv virusa gripe mogu se otkriti i u uzorcima krvi. Budući da je gripa samoograničavajuća bolest, dijagnosticiranje ovim dugotrajnijim i skupljim metodama obično se ne koristi.

Dostupna su tri lijeka koji inhibiraju aktivnost neuraminidaze gripe: inhalacijski zanamivir, oralni oseltamivir i intravenski peramivir. Ako se uzmu na početku simptoma, ovi lijekovi mogu skratiti tok bolesti. Smatra se da ovi lijekovi umanjuju sposobnost virusa da učinkovito izađe iz zaraženih stanica domaćina. Međutim, efikasnije sredstvo za kontrolu epidemije gripa je vakcinacija. Svake godine razvijaju se nova cjepiva protiv gripe kako bi bila učinkovita protiv sojeva za koje se očekuje da će prevladavati. Ovo je utvrđeno u februaru pregledom dominantnih sojeva širom svijeta sa mreže izvještajnih lokacija, njihovi izvještaji se koriste za generiranje preporuke za kombinaciju vakcina za narednu zimu na sjevernoj hemisferi. U septembru se slična preporuka daje za zimu na južnoj hemisferi. 23 Ove preporuke koriste proizvođači vakcina za formuliranje cjelogodišnje vakcine. U većini slučajeva odabiru se tri ili četiri virusa - dva najčešća soja influence A i jedan ili dva soja influence B. Odabrani sojevi obično se uzgajaju u jajima i koriste za proizvodnju ili inaktivirane ili žive oslabljene vakcine (npr. FluMist). Za osobe starije od 18 godina sa alergijom na proizvode od jaja dostupna je rekombinantna trovalentna vakcina bez jaja. Većina vakcina protiv gripa u posljednjoj deceniji imala je efikasnost od oko 50%. 24

Primjer

Pandemija gripe

Tokom proleća 2013. u Kini je prijavljen novi soj gripa H7N9. Ukupno su zaražene 132 osobe. Od zaraženih, umrlo je 44 (33%). Genetska analiza virusa pokazala je da je ovaj soj nastao iz asortimana tri različita virusa influence: virusa H7N3 domaće patke, virusa H7N9 divlje ptice i virusa H9N2 domaće peradi. Virus je otkriven u kineskim domaćim jatima ptica, a smatra se da je kontakt s ovim rezervoarom bio primarni izvor infekcije. Ovaj soj gripe nije se mogao širiti sa osobe na osobu. Dakle, bolest nije postala globalni problem. Ovaj slučaj ipak ilustruje potencijalnu prijetnju koju gripa još uvijek predstavlja. Ako bi soj poput virusa H7N9 doživio još jednu antigensku promjenu, mogao bi postati više prenosiv u ljudskoj populaciji. Sa stopom smrtnosti od 33%, takva pandemija bila bi katastrofalna. Iz tog razloga, organizacije poput Svjetske zdravstvene organizacije i Centra za kontrolu i prevenciju bolesti drže sve poznate epidemije gripe pod stalnim nadzorom.

Provjerite svoje razumijevanje

  • Uporedite ozbiljnost tri vrste virusa influence.
  • Zašto se svake godine moraju razvijati nove vakcine protiv gripa?

Virusna pneumonija

Virusi uzrokuju manje slučajeva upale pluća nego bakterije, međutim, nekoliko virusa može dovesti do upale pluća kod djece i starijih osoba. Najčešći izvori virusne pneumonije su adenovirusi, virusi gripe, virusi parainfluence i respiratorni sincicijski virusi. Znakovi i simptomi koje proizvode ovi virusi mogu se kretati od blagih simptoma sličnih prehladi do teških slučajeva upale pluća, ovisno o virulentnosti soja virusa i jačini odbrane domaćina zaražene osobe. Povremeno infekcije mogu rezultirati otitis media.

Infekcije respiratornog sincicijskog virusa (RSV) prilično su česte kod dojenčadi, većina ljudi je inficirana u dobi od 2 godine. Tijekom infekcije, površinski virusni protein uzrokuje stapanje stanica domaćina i formiranje višejedrnih gigantskih stanica zvanih sincitija. Ne postoje specifične antivirusne terapije ili vakcine za virusnu upalu pluća. Kod odraslih, ove infekcije se samoograničavaju, nalikuju na običnu prehladu i imaju tendenciju da se neometano povuku u roku od 1 ili 2 sedmice. Infekcije kod dojenčadi, međutim, mogu biti opasne po život. RSV je vrlo zarazan i može se prenijeti putem respiratornih kapljica kašljanjem i kijanjem. RSV također može dugo preživjeti na površinama okoliša i stoga se može prenositi posredno putem fomita.

Provjerite svoje razumijevanje

  • Ko će najvjerojatnije dobiti virusnu upalu pluća?
  • Koji je preporučeni tretman za virusnu upalu pluća?

SARS i MERS

Teški akutni respiratorni sindrom (SARS) i bliskoistočni respiratorni sindrom (MERS) dvije su akutne respiratorne infekcije uzrokovane koronavirusom. U oba slučaja smatra se da su to zoonotske infekcije. Bats and civet cats are thought to have been the reservoirs for SARS camels seem to be the reservoir for MERS.

SARS originated in southern China in the winter of 2002 and rapidly spread to 37 countries. Within about 1 year, more than 8,000 people experienced influenza-like symptoms and nearly 800 people died. The rapid spread and severity of these infections caused grave concern at the time. However, the outbreak was controlled in 2003 and no further cases of SARS have been recorded since 2004. 25 Signs and symptoms of SARS include high fever, headache, body aches, and cough, and most patients will develop pneumonia.

MERS was first reported in Saudi Arabia in 2013. Although some infected individuals will be asymptomatic or have mild cold-like symptoms, most will develop a high fever, aches, cough and a severe respiratory infection that can progress to pneumonia. As of 2015, over 1,300 people in 27 countries have been infected. About 500 people have died. There are no specific treatments for either MERS or SARS. In addition, no vaccines are currently available. Several recombinant vaccines, however, are being developed.

Provjerite svoje razumijevanje

Viral Respiratory Diseases Causing Skin Rashes

Measles, rubella (German measles), and chickenpox are three important viral diseases often associated with skin rashes. However, their symptoms are systemic, and because their portal of entry is the respiratory tract, they can be considered respiratory infections.

Measles (Rubeola)

The measles virus (MeV) causes the highly contagious disease measles , also known as rubeola, which is a major cause of childhood mortality worldwide. Although vaccination efforts have greatly reduced the incidence of measles in much of the world, epidemics are still common in unvaccinated populations in certain countries. 26

The measles virus is a single-stranded, negative-strand RNA virus and, like the influenza virus, it possesses an envelope with spikes of embedded hemagglutinin. The infection is spread by direct contact with infectious secretions or inhalation of airborne droplets spread by breathing, coughing, or sneezing. Measles is initially characterized by a high fever, conjunctivitis, and a sore throat. The virus then moves systemically through the bloodstream and causes a characteristic rash. The measles rash initially forms on the face and later spreads to the extremities. The red, raised macular rash will eventually become confluent and can last for several days. At the same time, extremely high fevers (higher than 40.6 °C [105 °F]) can occur. Another diagnostic sign of measles infections is Koplik’s spots , white spots that form on the inner lining of inflamed cheek tissues (Figure 22.18).

Although measles is usually self-limiting, it can lead to pneumonia, encephalitis , and death. In addition, the inhibition of immune system cells by the measles virus predisposes patients to secondary infections. In severe infections with highly virulent strains, measles fatality rates can be as high as 10% to 15%. There were more than 145,000 measles deaths (mostly young children) worldwide in 2013. 27

The preliminary diagnosis of measles is typically based on the appearance of the rash and Koplik’s spots. Hemagglutination inhibition tests and serological tests may be used to confirm measles infections in low-prevalence settings.

There are no effective treatments for measles. Vaccination is widespread in developed countries as part of the measles, mumps, and rubella ( MMR ) vaccine. As a result, there are typically fewer than 200 cases of measles in the United States annually. 28 When it is seen, it is often associated with children who have not been vaccinated.

Micro Connections

Preventable Measles Outbreaks

In December 2014, a measles epidemic began at Disneyland in southern California. Within just 4 months, this outbreak affected 134 people in 24 states. 29 Characterization of the virus suggests that an unidentified infected individual brought the disease to the United States from the Philippines, where a similar virus had sickened more than 58,000 people and killed 110. 30 Measles is highly communicable, and its spread at Disneyland may have been facilitated by the low vaccination rate in some communities in California. 31

Several factors could conceivably lead to a strong comeback of measles in the U.S. Measles is still an epidemic disease in many locations worldwide. Air travel enables infected individuals to rapidly translocate these infections globally. Compounding this problem, low vaccination rates in some local areas in the United States (such as in Amish communities) provide populations of susceptible hosts for the virus to establish itself. Finally, measles has been a low-prevalence infection in the U.S. for some time. As a consequence, physicians are not as likely to recognize the initial symptoms and make accurate diagnoses. Until vaccination rates become high enough to ensure herd immunity, measles is likely to be an ongoing problem in the United States.

Rubella (German Measles)

Rubella, or the German measles , is a relatively mild viral disease that produces a rash somewhat like that caused by the measles, even though the two diseases are unrelated. The rubella virus is an enveloped RNA virus that can be found in the respiratory tract. It is transmitted from person to person in aerosols produced by coughing or sneezing. Nearly half of all infected people remain asymptomatic. However, the virus is shed and spread by asymptomatic carriers. Like rubeola, rubella begins with a facial rash that spreads to the extremities (Figure 22.19). However, the rash is less intense, shorter lived (2–3 days), not associated with Koplik’s spots, and the resulting fever is lower (101 °F [38.3 °C]).

Congenital rubella syndrome is the most severe clinical complication of the German measles. This occurs if a woman is infected with rubella during pregnancy . The rubella virus is teratogenic , meaning it can cause developmental defects if it crosses the placenta during pregnancy. There is a very high incidence of stillbirth, spontaneous abortion, or congenital birth defects if the mother is infected before 11 weeks of pregnancy and 35% if she is infected between weeks 13–16 after this time the incidence is low. 32 For this reason, prenatal screening for rubella is commonly practiced in the United States. Postnatal infections are usually self-limiting and rarely cause severe complications.

Like measles, the preliminary diagnosis of rubella is based on the patient’s history, vaccination records, and the appearance of the rash. The diagnosis can be confirmed by hemagglutinin inhibition assays and a variety of other immunological techniques. There are no antiviral therapies for rubella, but an effective vaccine ( MMR ) is widely available. Vaccination efforts have essentially eliminated rubella in the United States fewer than a dozen cases are reported in a typical year.

Chickenpox and Shingles

Chickenpox, also known as varicella , was once a common viral childhood disease. The causative agent of chickenpox , the varicella-zoster virus , is a member of the herpesvirus family. In children, the disease is mild and self-limiting, and is easily transmitted by direct contact or inhalation of material from the skin lesions. In adults, however, chickenpox infections can be much more severe and can lead to pneumonia and birth defects in the case of infected pregnant women. Reye syndrome , mentioned earlier in this chapter, is also a serious complication associated with chickenpox, generally in children.

Once infected, most individuals acquire a lifetime immunity to future chickenpox outbreaks. For this reason, parents once held “chickenpox parties” for their children. At these events, uninfected children were intentionally exposed to an infected individual so they would contract the disease earlier in life, when the incidence of complications is very low, rather than risk a more severe infection later.

After the initial viral exposure, chickenpox has an incubation period of about 2 weeks. The initial infection of the respiratory tract leads to viremia and eventually produces fever and chills. A pustular rash then develops on the face, progresses to the trunk, and then the extremities, although most form on the trunk (Figure 22.20). Eventually, the lesions burst and form a crusty scab. Individuals with chickenpox are infectious from about 2 days before the outbreak of the rash until all the lesions have scabbed over.

Like other herpesviruses, the varicella-zoster virus can become dormant in nerve cells. While the pustular vesicles are developing, the virus moves along sensory nerves to the dorsal ganglia in the spinal cord. Once there, the varicella-zoster virus can remain latent for decades. These dormant viruses may be reactivated later in life by a variety of stimuli, including stress, aging, and immunosuppression. Once reactivated, the virus moves along sensory nerves to the skin of the face or trunk. This results in the production of the painful lesions in a condition known as shingles (Figure 22.21). These symptoms generally last for 2–6 weeks, and may recur more than once. Postherpetic neuralgia, pain signals sent from damaged nerves long after the other symptoms have subsided, is also possible. In addition, the virus can spread to other organs in immunocompromised individuals. A person with shingles lesions can transmit the virus to a nonimmune contact, and the newly infected individual would develop chickenpox as the primary infection. Shingles cannot be transmitted from one person to another.

The primary diagnosis of chickenpox in children is mainly based on the presentation of a pustular rash of the trunk. Serological and PCR-based tests are available to confirm the initial diagnosis. Treatment for chickenpox infections in children is usually not required. In patients with shingles, acyclovir treatment can often reduce the severity and length of symptoms, and diminish the risk of postherpetic neuralgia. An effective vaccine is now available for chickenpox. A vaccine is also available for adults older than 60 years who were infected with chickenpox in their youth. This vaccine reduces the likelihood of a shingles outbreak by boosting the immune defenses that are keeping the latent infection in check and preventing reactivation.

Provjerite svoje razumijevanje

  • Why does measles often lead to secondary infections?
  • What signs or symptoms would distinguish rubella and measles?
  • Why can chickenpox lead to shingles later in life?

Eye on Ethics

Smallpox Stockpiles

Smallpox has probably killed more humans than any other infectious disease, with the possible exception of tuberculosis. This disease, caused by the variola major virus, is transmitted by inhalation of viral particles shed from lesions in the throat. The smallpox virus spreads systemically in the bloodstream and produces a pustular skin rash. Historical epidemics of smallpox had fatality rates of 50% or greater in susceptible populations. Concerted worldwide vaccination efforts eradicated smallpox from the general population in 1977. This was the first microbial disease in history to be eradicated, a feat made possible by the fact that the only reservoir for the smallpox virus is infected humans.

Although the virus is no longer present in the wild, laboratory samples of the virus still exist in the United States and Russia. 33 The question is, why do these samples still exist? Some claim that these stocks should be maintained for research purposes. Should the smallpox virus ever reappear, they say, we would need access to such stocks for development of vaccines and treatments. Concerns about a re-emergence of the virus are not totally unfounded. Although there are no living reservoirs of the virus, there is always the possibility that smallpox could re-emerge from mummified human bodies or human remains preserved in permafrost. It is also possible that there are as-yet undiscovered samples of the virus in other locations around the world. An example of such "lost" samples was discovered in a drawer in a Food and Drug Administration lab in Maryland. 34 If an outbreak from such a source were to occur, it could lead to uncontrolled epidemics, since the population is largely unvaccinated now.

Critics of this argument, including many research scientists and the World Health Organization, claim that there is no longer any rational argument for keeping the samples. They view the “re-emergence scenarios” as a thinly veiled pretense for harboring biological weapons. These scenarios, they say, are less probable than an intentional reintroduction of the virus from militarized stocks by humans. Furthermore, they point out that if we needed to research smallpox in the future, we could rebuild the virus from its DNA sequence.

Šta ti misliš? Are there legitimate arguments for maintaining stockpiles of smallpox, or should all forms of this deadly disease be eradicated?

Disease Profile

Viral Infections of the Respiratory Tract

Many viruses are capable of entering and causing disease in the respiratory system, and a number are able to spread beyond the respiratory system to cause systemic infections. Most of these infections are highly contagious and, with a few exceptions, antimicrobial drugs are not effective for treatment. Although some of these infections are self-limiting, others can have serious or fatal complications. Effective vaccines have been developed for several of these diseases, as summarized in Figure 22.22.

Fusnote

    AG L’Huillier et al. “Survival of Rhinoviruses on Human Fingers.” Klinička mikrobiologija i infekcija 21, br. 4 (2015):381–385. Centri za kontrolu i prevenciju bolesti. “Estimating Seasonal Influenza-Associated Deaths in the United States: CDC Study Confirms Variability of Flu.” 2016. http://www.cdc.gov/flu/about/disease/us_flu-related_deaths.htm. Accessed July 6, 2016. ED Belay et al. “Reye’s Syndrome in the United States From 1981 Through 1997.” New England Journal of Medicine 340 no. 18 (1999):1377–1382. CE Mills et al. “Transmissibility of 1918 Pandemic Influenza.” Priroda 432, br. 7019 (2004):904–906. E. Tognotti. “Influenza Pandemics: A Historical Retrospect.” Journal of Infection in Developing Countries 3, br. 5 (2009):331–334. FS Dawood et al. “Estimated Global Mortality Associated with the First 12 Months of 2009 Pandemic Influenza A H1N1 Virus Circulation: A Modelling Study.” The Lancet Infectious Diseases 12, br. 9 (2012):687–695. Svjetska zdravstvena organizacija. “WHO Report on Global Surveillance of Epidemic-Prone Infectious Diseases.” 2000. http://www.who.int/csr/resources/publications/surveillance/Influenza.pdf. Accessed July 6, 2016. Centers of Disease Control and Prevention. “Vaccine Effectiveness - How Well Does the Flu Vaccine Work?” 2016. http://www.cdc.gov/flu/about/qa/vaccineeffect.htm. Accessed July 6, 2016. Y. Huang. “The SARS Epidemic and Its Aftermath in China: A Political Perspective.” U Learning from SARS: Preparing for the Next Disease Outbreak. Edited by S. Knobler et al. Washington, DC: National Academies Press 2004. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK92479/ Centers for Disease Control and Prevention. “Global Health - Measles, Rubella, and CRS, Eliminating Measles, Rubella & Congenital Rubella Syndrome (CRS) Worldwide.” 2015. http://www.cdc.gov/globalhealth/measles/. Accessed July 7, 2016. World Health Organization. “Measles Factsheet.” 2016. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs286/en/. Accessed July 7, 2016. Centers for Disease Control and Prevention. “Measles Cases and Outbreaks.” 2016. http://www.cdc.gov/measles/cases-outbreaks.html. Accessed July 7, 2016. Ibid. Svjetska zdravstvena organizacija. “Measles-Rubella Bulletin.” Manila, Philippines Expanded Programme on Immunization Regional Office for the Western Pacific World Health Organization 9 no. 1 (2015). http://www.wpro.who.int/immunization/documents/mrbulletinvol9issue1.pdf M. Bloch et al. “Vaccination Rates for Every Kindergartener in California.” The New York Times February 6, 2015. http://www.nytimes.com/interactive/2015/02/06/us/california-measles-vaccines-map.html?_r=1. Accessed July 7, 2016. E. Miller et al. “Consequences of Confirmed Maternal Rubella at Successive Stages of Pregnancy.” The Lancet 320, br. 8302 (1982):781–784. Centri za kontrolu i prevenciju bolesti. “CDC Media Statement on Newly Discovered Smallpox Specimens.” July 8, 2014. http://www.cdc.gov/media/releases/2014/s0708-nih.html. Accessed on July 7, 2016. Ibid.

Kao Amazon saradnik zarađujemo od kvalifikovanih kupovina.

Želite citirati, podijeliti ili izmijeniti ovu knjigu? Ova knjiga je Creative Commons Attribution License 4.0 i morate pripisati OpenStax.

    Ako redistribuirate cijelu ili dio ove knjige u štampanom formatu, tada morate na svakoj fizičkoj stranici uključiti sljedeće atribucije:

  • Koristite informacije u nastavku za generiranje citata. Preporučujemo korištenje alata za citiranje kao što je ovaj.
    • Autori: Nina Parker, Mark Schneegurt, Anh-Hue Thi Tu, Philip Lister, Brian M. Forster
    • Izdavač/web stranica: OpenStax
    • Naziv knjige: Mikrobiologija
    • Datum objavljivanja: 1. novembar 2016
    • Lokacija: Houston, Texas
    • URL knjige: https://openstax.org/books/microbiology/pages/1-introduction
    • Section URL: https://openstax.org/books/microbiology/pages/22-3-viral-infections-of-the-respiratory-tract

    © 20. kolovoza 2020. OpenStax. Sadržaj udžbenika koji proizvodi OpenStax licenciran je pod licencom Creative Commons Attribution License 4.0. Naziv OpenStax, logotip OpenStax, naslovnice knjiga OpenStax, naziv OpenStax CNX i logotip OpenStax CNX ne podliježu licenci Creative Commons i ne smiju se reproducirati bez prethodnog i izričitog pisanog pristanka Univerziteta Rice.


    Pogledajte video: DR NESTOROVIĆ:Ovo je najmoćniji antibiotik na svetu,utiče na 700 gena,leči više od 160 bolesti (Oktobar 2022).